Russian English French German Ukrainian

Вид формы (*)
Фамилия (*)
Пожалуйста, введите Вашу Фамилию
Имя (*)
Пожалуйста, введите Ваше Имя
Отчество
Please type your full name.
Дата рождения
Please select a date when we should contact you.
E-mail (*)
Invalid email address.
Мобильный телефон (*)
Введите номер телефона в формате 123-456-7890
Факс
Введите номер телефона в формате 123-456-7890

Медицинское учреждение
Please type your full name.
Контактный телефон врача:
Мобильный телефон
Please type your full name.
Железнодорожный телефон
Please type your full name.
E-mail врача
Please type your full name.

Информация по пациенту:
Диагноз
Please type your full name.
Место работы
Please type your full name.
Должность
Please type your full name.
Работает по приказу
Please type your full name.
(по приказу 246 указать конкретные данные о вредных условиях труда)
Имеет лист нетрудоспособности с
Please select a date when we should contact you.
Является застрахованным страховой компанией
Please type your full name.
(если не является застрахованным - написать НЕТ)
по страховой программе
Please type your full name.

Желаемая дата консультации
Please select a date when we should contact you.
Желаемая дата госпитализации
Please select a date when we should contact you.
Желаемые условия пребывания в стационаре:
Please tell us how big is your company.
Имеете ли Вы предпочтение конкретного отделения, конкретного врача при консультации (госпитализации)
Неверный Ввод
Дополнительные сведения
Неверный Ввод
CAPTCHA (*) CAPTCHA
  Обновить
Неверный Ввод
  

Уважаемые коллеги – врачи железнодорожных лечебных учреждений!

Вы имеете возможность оформить электронный запрос на госпитализацию пациента. Для этого Вам следует заполнить указанную ниже форму и нажать кнопку «Отправить». Либо Вы можете направить выписку из истории болезни (амбулаторной карты) по нашему электронному адресу Этот адрес электронной почты защищён от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Ваша информация будет обработана в течение одного рабочего дня и отправлена на электронный адрес, указанный Вами. В случае, если Вами будет указан номер телефона/факса, мобильного телефона, наш сотрудник передаст информацию через телефонную связь или SMS.

Дополнительно вы можете связаться с нашим ответственным работником

Наливайко Татьяна Тимофеевна

Телефон 057-3430711
                    3494372 
железнодорожный телефон 44229


Все Ваши данные обрабатываются автоматически и хранятся в соответствии с нормами и положениями о защите персональных данных. Делая заказ, Вы даете согласие на получение информационных материалов от нас и наших партнеров.

К сведению врачей и пациентов. Консультативное отделение ЦКБ УЗ обеспечивает прием и обследование пациентов, направленных врачами медицинских учреждений Укрзалізниці все дни недели, исключая выходные и праздничные дни, без предварительной записи на прием.
Для приема на консультации. пациент должен иметь направление медицинского учреждения и документ, подтверждающий его принадлежность к железнодорожному транспорту, застрахованные лица – страховой полис.
Как правило, консультации специалистов и амбулаторное обследование проводятся в течение одного дня, по окончании пациенту выдается консультативное заключение.